Reembolso

Documentação necessária
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Para Consultas

- Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica), emitida pelo Profissional/entidade, com a discriminação (detalhamento dos procedimentos realizados e valores unitários) do atendimento e a data de sua realização.

- Recibo deverá ser emitido em nome do assistido, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) e conter a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF, carimbo e assinatura do Prestador.

- A Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) deverá ser emitida em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, conter o CNPJ, data e a assinatura.

Para Exames (serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento)

- Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica), emitida pelo Profissional/entidade, com a discriminação (detalhamento dos procedimentos realizados e valores unitários) do atendimento e a data de sua realização.

- Recibo deverá ser emitido em nome do assistido, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) e conter a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF, carimbo e assinatura do Prestador.

- A Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) deverá ser emitida em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, conter o CNPJ, data e a assinatura.

- O relatório do profissional assistente, com a justificativa da necessidade da realização do (s) procedimento (s), a hipótese diagnóstica e o plano de tratamento, quando for o caso.

Para Tratamentos Seriados (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional e Acupuntura)

- Recibo contendo: nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas, valo pago, nome do profissional, número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFA, CRP, CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional quer realizou a terapia.

- Nota Fiscal (convencional ou eletrônica, no caso de pessoa jurídica) contendo: nome e CNPJ da Instituição, nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas, nome do profissional, número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFA, CRP, CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional quer realizou a terapia.

- Relatório médico contendo: nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justificativa para a terapia indicada. Deverá constar ainda carimbo e assinatura do profissional médico (CRM).

Para Serviços Médico-Hospitalares

- A Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) emitida pelo Prestador de Serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização.

- Os Recibos originais dos profissionais que atenderam o paciente, constando a especialidade, registro nos respectivos Conselhos de Classe e CPF, com carimbo e assinatura, ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) quando os profissionais prestadores dos serviços estiverem organizados como pessoa jurídica.

- Relatório do médico assistente contendo a justificativa da necessidade de internação, bem como, descrição do quadro clínico, hipótese diagnóstica e outras informações pertinentes, além da necessidade da intervenção de outros profissionais.

- Conta hospitalar com discriminação(detalhamento dos custos realizados e valores unitários) de cada item que compõe: diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados.

- Em caso de implante(s) de órtese(s), prótese(s) ou material (is) especial(is) deve ser apresentada Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) do material usado.

- No caso de reembolso de componentes hemoterápicos, deverá ser apresentada a solicitação, em conjunto com a prescrição médica, bem como a checagem do uso com data, hora e assinatura.

- Cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico, no caso de internação cirúrgica e ainda, prontuário do paciente quando ele o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.

Para Serviços Anestésicos

- Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica, no caso de pessoa jurídica): nome do paciente, descrição e período do atendimento, valor pago, nome do profissional, CRM, CPF ou CNPJ, especialidade, assinatura e carimbo médico.

- Boletim anestésico: cópia da folha de registro dos procedimentos anestésicos, constando carimbo e assinatura do profissional.

- Relatório cirúrgico: cópia do relatório constando carimbo e assinatura dos profissionais (instrumentadores, etc.…)

- Solicitação, prescrição médica, checagem do uso com data, hora e assinatura.

ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

Para Consultas Odontológicas

- Eletiva: Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica), emitida pelo Profissional/entidade*, com a discriminação do valor e a data de sua realização.

- Urgência: Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica), emitida pelo Profissional/entidade, com a discriminação (justificativa da urgência, detalhamento dos procedimentos realizados e valores unitários) do atendimento e a data de sua realização.
Observação: *Profissional/entidade- Pessoa Física poderá ser Recibo ou Nota Fiscal. Pessoa Jurídica deverá ser Nota Fiscal.

- Recibo deverá ser emitido em nome do assistido, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) e conter a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF, carimbo e assinatura do Prestador.

- A Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) deverá ser emitida em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, conter o CNPJ, data e a (assinatura para Nota fiscal convencional).

Para Exames Odontológicos (serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento)

- Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica), emitida pelo Profissional/entidade*, com a discriminação (detalhamento dos procedimentos realizados e valores unitários) do atendimento e a data de sua realização.
Observação: *Profissional/entidade- Pessoa Física poderá ser Recibo ou Nota Fiscal. Pessoa Jurídica deverá ser Nota Fiscal.

- O relatório do profissional assistente, com a justificativa da necessidade da realização do (s) procedimento (s), a hipótese diagnóstica e o plano de tratamento, quando for o caso.

Para Procedimentos Odontológicos

- Recibo (para os casos de pessoa física) contendo: nome do paciente, descrição e período do atendimento, valor pago, nome do profissional, CRO, CPF, especialidade, assinatura, carimbo e data.

- Nota Fiscal (convencional ou eletrônica, para os casos de pessoa jurídica) contendo: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e período do atendimento.

- Plano de tratamento com a especificação e o detalhamento de cada procedimento realizado e valores separados destes.

Além das documentações aqui solicitadas, para o procedimento de Biopsia é imprescindível o envio da solicitação do profissional assistente com a justificativa e resultado do exame histopatológico (laudo). Para o procedimento de Laserterapia é imprescindível o envio da solicitação do dentista e justificativa.

- Radiografia Inicial e Final nos casos de tratamentos:

  • Endodônticos.
  • Cirurgias (com exceção das cirurgias realizadas somente em tecidos moles), Apicetomia e Exodontia.
  • Próteses (com exceção das próteses removíveis, placa miorrelaxante e órtese reposicionadora).
  • Restauração metálica fundida, blocos metálicos, restaurações indiretas inlay e onlay.
  • Núcleos e pinos intra-radiculares.

- Nos casos de internação hospitalar, Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) devidamente liquidada, contendo o CNPJ do hospital que prestou o atendimento, a data e o procedimento realizado; relatório cirúrgico com a descrição e justificativa para os procedimentos, conta hospitalar analítica, com discriminação de cada item que a compõe: diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames de imagem, laudos e demais serviços prestados.

- Na existência de colocação cirúrgica de próteses e órteses, durante o procedimento deverá ser entregue relatório do cirurgião dentista (CRO) contendo nome do paciente, descrição e data do procedimento, diagnóstico e justificativa para a solicitação do material juntamente com a nota fiscal original do fornecedor/distribuidor/fabricante contendo nome e CNPJ do emitente, data de emissão, nome do paciente, valor pago, descrição do material, marca, modelo e fabricante.